Gli Stati Uniti diventano una social-democrazia europea

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Il passaggio della riforma del sistema sanitario statunitense, quasi sicuro ormai, ha una importanza storica fondamentale, che va apprezzata in pieno. Con questa riforma gli Stati Uniti si avvicinano irriversibilmente al modello europeo, creando un welfare state che nessun futuro Reagan potrà mai revocare.

Cosa è successo

L’ultima versione della riforma sanitaria in discussione al Senato è stata proposta sabato scorso, e dovrebbe essere votata la vigilia di Natale: meno di una settimana fra proposta e votazione per cambiare la struttura di circa il 17 per cento della economia. L'elemento nuovo è che ora i democratici hanno i numeri per far passare la legge al Senato, e molto probabilmente, nella stessa versione, alla Camera dei Deputati. Il sistema sanitario, e la società americana, subiranno una trasformazione radicale. Vediamo prima i fatti e poi i commenti. I fatti sono interessanti anche a un lettore italiano, spero, perché si capisce come funziona, ovunque nel mondo, il cervello dei politici.

Mettiamolo per legge...

 

l'essere il pane a un prezzo giusto, è per sé una cosa molto desiderabile; e pensò, e qui fu lo sbaglio, che un suo ordine potesse bastare a produrla [Manzoni, I Promessi Sposi, XII]

 

Prima cosa, la legge impone l'assicurazione sanitaria obbligatoria a tutti i cittadini. Allo stesso tempo prevede una serie di sussidi per ridurre i costi per accedere alla assicurazione. La legge estende la copertura di Medicaid (assistenza sanitaria per famiglie e individui poveri). Il risultato netto previsto è che circa 30 milioni di persone in più sarebbero assicurate nel 2019. 23 milioni rimarranno senza assicurazione.

Il costo totale è stimato pari a 871 miliardi di dollari per i dieci anni da oggi al 2019. La parte più grande verrà da una riduzione dei servizi di Medicare,  il programma di assistenza sanitaria agli anziani. Il taglio è gigantesco: 483 miliardi. Il resto da tassazione di imprese produttrici di prodotti sanitari e altre fonti. 

Fin qui, la legge è un gigantesco trasferimento di assistenza dagli anziani a giovani che per diverse ragioni non possono o non vogliono assicurarsi, e che sono oggi comunque assistiti dal servizio sanitario di emergenza. Ma i conti non tornano ancora. La ragione per cui una riforma sanitaria è urgente negli Stati Uniti è che il sistema di assistenza pubblica messo in piedi da Johnson nel '65 (e imperniato appunto su Medicare e Medicaid) è in bancarotta. Il costo attuale delle promesse future di Medicare è intorno  agli 85,6 migliaia di miliardi di dollari, circa sei volte il PIL annuale degli USA. Quaranta anni dopo, i politici mettono mano al disastro creato dalla politica ''spendi oggi, paga domani''. Il sistema adottato consiste nel perseverare nell'errore, aumentando la dose: ''spendi il doppio oggi, copri la falla di ieri e prometti oggi roba gratis; paga domani con il sistema analogo; ripetere a piacere.'' In finanza questa procedura è nota come schema Ponzi, in politica è invece un ''landmark bill'', legge di portata storica. Vediamo perché è così nel caso della riforma attuale.

Chiamato a fornire una stima dei costi futuri, il Congressional Budget Office (CBO) dice: ''Da qui a dieci anni il futuro è roseo: risparmieremo 132 miliardi. Dopo i prossimi dieci anni, una previsione dettagliata è impossibile’’. E così per non sbagliare, non ne danno neppure una approssimativa. Bricconcelli.

Ci sono due trucchi. Il primo che alcuni tagli sono irrealizzabili e lo sanno anche loro: per esempio il taglio  del 20% ai medici di Medicare per i loro servizi. Il secondo è che il brutto arriva, come è già stato per la riforma Johnson, dopo: e anche questo il CBO lo sa bene, e si vede da diverse cose. Per esempio le spese nei secondi cinque anni sono dieci volte quelle per i primi cinque, e questo dà una idea chiara di come si muovono le cose. La legge infatti prevede che le spese arrivino dopo. Quanto cresceranno? Cominciamo con Medicare. Il tasso di crescita previsto nel futuro dovrebbe essere, dice il CBO, il due per cento in meno di come è stato fino ad ora. E come si fa? Non è chiaro, dicono, ma la riduzione della qualità dei servizi è la prima cosa che viene in mente, e lo dicono anche loro apertamente. Quindi o si lasciano i vecchi a se stessi, o si fa bancarotta: quale delle due dipende da come votano. Richard Foster (Medicare e Medicaid) nelle sue conclusioni ha già lanciato l'allarme.

E le spese per la copertura delle assicurazioni? Crescono, stima il CBO, al ritmo forsennato dell'8 per cento annuo.  Come si coprono dopo che si sono fatti i tagli? No, anche questo non è chiaro.  E come si rimedia? Ponzi!

Non chiamiamola nazionalizzazione!

I settori industriali e finanziari interessati vedranno il governo federale in posizione di controllo, una condizione che potremmo chiamare nazionalizzazione virtuale. Le imprese assicurative avranno vincoli imperativi: dovranno accettare tutte le richieste di copertura, non potranno porre limiti per condizioni pre-esistenti, non potranno variare il premio assicurativo sulla base delle condizioni di salute dell'assicurato. E’ un principio elementare di giustizia sociale, così come qualche anno fa si imponeva alle banche di non negare un mutuo sulla base di criteri infami, come la mera solvibilità finanziaria del richiedente. E come si è rimediato quando il settore finanziario è andato a sfascio come l'anno scorso? Ululati sulla avidità di Wall Street, e Ponzi! E come si farà se anche questa assicurazione universale produce uno sfascio?

La riforma però è anche una enorme, succulenta merenda. Le imprese assicuratrici vedono lo stato farsi carico del compito di provvederle di un mercato allargato di ''clienti'' costretti a una partecipazione forzosa, o sovvenzionata, o entrambe.  Le grandi imprese farmaceutiche hanno ottenuto che non si parli più della possibilità di re-importare dall'estero medicinali a più basso costo. La re-importazione era stata una delle promesse di Obama durante la campagna presidenziale, ma un emendamento che lo proponeva è stato affondato.  Questi due settori lavoreranno in un regime oligopolistico protetto (e regolato) da uno stato federale in carico dell'intera sanità, con barriere alle importazioni e domanda sostenuta dall’ intervento statale. Questa è la formula con cui l'Argentina ha costruito la propria industria automobilistica.

Alla mangiatoia della riforma vengono anche gli avvocati (trial lawyers), che hanno visto allontanarsi ogni minaccia di riduzione o controllo delle cause per risarcimento, che era uno dei modi per ridurre i costi del sistema sanitario.

Ma non è un suicidio politico?

Tutti i polls dimostrano che la riforma è, per il momento, impopolare. Le cose potrebbero cambiare perché il fascino della roba gratis è irresistibile anche per un elettorato sofisticato, ma per ora la maggioranza degli elettori disapprova, e questo spiega le votazioni il giorno della vigilia di Natale. Cosa hanno in mente dunque?

Il calcolo politico strategico dell'ala dominante, di sinistra, del partito democratico (Pelosi, Reid, Frank, Obama) è che una espansione irreversibile dell'intervento dello stato nell'economia val bene il costo politico nell'immediato futuro. Qui sta la differenza fondamentale fra lo schema Ponzi in finanza e in politica. In finanza, Ponzi finisce in galera. In politica, chi viene dopo si prende una fetta anche più grande di potere, per rimediare ai disastri precedenti. I democratici sanno benissimo che si prenderanno una mazzata elettorale nel 2010. Non importa, e fanno un calcolo astuto. Quello che conta è il cambiamento strutturale del paese da una economia di mercato a una economia sociale, gestita da loro. Quando dovranno mettere mano al disastro futuro, dopo gli ululati sulla avidità di Wall Street, chiederanno maggiori poteri, e li otterranno, perché sennò il cielo ci casca sulla testa. E’ andata così per l'altra grande riforma, questa invenzione congiunta di repubblicani e democratici, la garanzia del diritto alla casa, origine della crisi finanziaria dell’anno scorso. Sicuro che funziona anche ora.

Insomma, i democratici di sinistra hanno preso la lezione di Reagan e l’hanno rovesciata. Reagan proponeva di ''affamare la belva'' (''starve the beast'’) della spesa pubblica, tagliando le tasse e così riducendo le entrate perché poi le spese avrebbero dovuto aggiustarsi al ribasso. La riforma corrente si basa sull’idea opposta: aumentare le spese, sulla base di un deficit enorme e di un debito crescente, perché poi le tasse dovranno seguire. L’unica preoccupazione che i democratici di sinistra potrebbero avere è che i repubblicani pongano come programma esplicito per le elezioni del 2010 la revoca della riforma.  Non vedo fra i repubblicani nessuno che abbia il coraggio, il prestigio, e la lungimiranza di farlo, ma c'è ancora un anno.

Le elezioni del 2010 sono ora un momento storico per gli Stati Uniti. Lo spazio per una riforma alternativa c’è. I punti principali: liberalizzare il mercato delle assicurazioni, porre limiti ai costi imposti degli avvocati con cause ''frivole'', liberalizzare il mercato dei medicinali.

Il sistema democratico basato sulla  rappresentanza indiretta, ha mostrato limiti preoccupanti. Questa è una riforma voluta dai politici per i politici. Il modo in cui l’accordo è stato raggiunto è una lista di pagamenti che i senatori democratici hanno promesso a se stessi per la promessa di votare la loro stessa legge. I nostri eroi: 1,2 miliardi al Nebraska per l’esenzione dai costi di medicare, ed esenzione dall'imposta sui consumi per le assicurazioni. Michigan: simile esenzione. Louisiana: aumento dei fondi per Medicare. Florida, New York, Pennsylvania: trattamento speciale per gli assistiti di Medicare Adavantage. La lista continua. Achille Lauro la scarpa destra se la pagava lui: questi vogliono i soldi dei contribuenti per pagare le loro donazioni elettorali.

Una ultima considerazione, che ci tocca da vicino come economisti. I principi ideologici di questa riforma sono due. Il primo è che milioni di cittadini americani sono incapaci (prima ancora che privi di mezzi finanziari adeguati) di provvedere alla loro salute presente e futura, e hanno bisogno della mano provvidente dello stato. Il secondo principio è che i mercati non funzionano, come si è ben visto nella immane tragedia della crisi scorsa, e che i politici sono la nostra salvezza.

Bene: i mercati saranno imperfetti, come sapevamo bene. E gli individui saranno a razionalità limitata, e spesso preda di emozioni. Ma visto lo spettacolo di ignoranza, miopia e avidità che i politici hanno offerto in questa riforma molto meglio i mercati, e molto meglio le decisioni individuali. L'ultima stesura della riforma è stata stilata nel chiuso dell' ufficio di Reid. Un settimo dell'economia USA cambia natura in questo modo. Davvero dobbiamo fidarci di questa classe politica?

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Commenti

Ci sono 101 commenti

Gli Stati Uniti stanno diventando la più grande repubblica delle banane del mondo...

Non ho capito una cosa: tu non sei favorevole al fatto che la legge imponga l'assicurazione sanitaria per tutti oppure non sei favorevole al fatto che lo Stato dia i sussidi per finanziari l'assicurazione per tutti?

Per un pubblico Europeo è pacifico che tutti debbano avere diritto a essere curati se stanno male. Uno dei pregiudizi maggiori che la gente nel vecchio continente ha contro l'America è che se stai male e non puoi permetterti l'assicurazione, non ti curano. Quindi per i lettori Europei può non sembrare strano che anche gli USA si adeguino a questo principio.

Complimenti, che valgono doppio perchè siamo sotto le feste, come al solito: su NfA si fanno analisi di qualità ed interesse impensabili per il resto di stampa/blog italiani.

 

Non vedo fra i repubblicani nessuno che abbia il coraggio, il prestigio, e la lungimiranza di farlo, ma c'è ancora un anno.

 

Una domanda politica: in generale, vedi "qualcuno" tra i repubblicani ? Intendo dire: chi sono, se ci sono, i nomi nuovi del GOP ? In Italia si parla solo (e raramente) di personaggi pittoreschi stile Palin o Huckabee, spero abbiano qualcosa di meglio in serbo.

 

Alla domanda:

Una domanda politica: in generale, vedi "qualcuno" tra i repubblicani ?

risposta breve: no. Sulla questione specifica della riforma sanitaria, i repubblicani hanno la responsabilita' di averla lasciata senza risposta dopo il fallimento di Clinton nel 1994, e ora che la cosa non si puo' evitare stanno affandandosi giocando di tattica. Eccezione a questo naturalmente e' Mitt Romney, che ha messo in atto la riforma del 2006 come governatore delMassachusetts. Questa riforma richiede a tutti i residenti di avere copertura assicurativa, con sussidi parziali. La copertura nello stato e' ora intorno al 96 per cento. In questo ``esperimento'' alcuni dei problemi si vedono gia', ospedali affollati e problemi gravi di bilancio prima di tutto.  

 

Mi pare, sinceramente, un articolo un pochino superficiale.

Intanto, come notazione collaterale, l'interpretazione secondo cui sono state le riforme atte a garantire il "diritto alla casa" a scatenare una crisi finanziaria mi pare quanto meno controversa.

Poi mi pare limitato dire che la riforma era necessaria perchè il sistema di Medicare e Medicaid è in bancarotta. La riforma era necessaria perchè la spesa sanitaria pro-capite per gli americani è circa il doppio di quella italiana e più del doppio di quella inglese e del 50% superiore rispetto ai sistemi immediatamente meno costosi (Germania e Francia, se non ricordo male).

Poi la riforma può essere pessima; non entro nel merito perchè non è decisamente il mio campo, parlo da medico e non da economista. Mi preme però sottolineare un principio: uno dei molti motivi dei costi esorbitanti della sanità americana è l'inadeguatezza della "primary care" che è un fondamentale presidio della medicina preventiva (=abbattimento della spesa). Non sono ragionamenti metafisici: gli italiani affetti da diabete, asma o altre patologie croniche hanno un tasso di ospedalizzazione enormemente inferiore rispetto agli americani. E' meglio, sia da un punto di vista etico che da un punto di vista economico, che i pazienti "giovani" (=sotto i 65 anni, fascia d'età che comprende già un bel po' di brutte grane) si rivolgano a un medico di base o a uno specialista per controlli elettivi che non solo ai presidi di emergenza (che come ricordato dall'autore del post sono gratuiti). L'assicurazione obbligatoria va in questa direzione.

Sulle proposte alternative: liberalizzare il mercato delle assicurazioni e dei medicinali è di sicuro sacrosanto, per quanto riguarda il punto "porre limiti ai costi imposti degli avvocati con cause ''frivole'' " torniamo invece al wishful thinking manzoniano. Non saprei sinceramente come si potrebbe fare, se non con una riforma all'italiana facilmente aggirabile.

Intanto, come notazione collaterale, l'interpretazione secondo cui sono state le riforme atte a garantire il "diritto alla casa" a scatenare una crisi finanziaria mi pare quanto meno controversa.

Lei ha una interpretazione alternativa per l'operato di Fannie Mae e Freddie Mac? Parlando di se, sul loro sito ufficiale, dicono : Fannie Mae has three businesses - Single-Family, Housing and Community Development and Capital Markets - that provide services and products to lenders and a broad range of housing partners. Together, these businesses contribute to the company's chartered mission to increase the amount of funds available in order to make homeownership and rental housing more available and affordable. (http://www.fanniemae.com/about/index.html)

L'idea originaria era proprio quella di dare la casa a chi non ce l'aveva e se ne trova ancora traccia scritta nella "mission" del gruppo; sospetto che i piani di edilizia residenziale pubblica così di moda oltre cortina non fossero popolarissimi a fine anni '30 negli stati uniti, dunque l'idea di dare una casa a tutti per uscire dalla grande depressione doveva tradursi in un qualche meccanismo vagamente market oriented...tipo Fannie Mae.

Intanto, come notazione collaterale, l'interpretazione secondo cui sono state le riforme atte a garantire il "diritto alla casa" a scatenare una crisi finanziaria mi pare quanto meno controversa.

 

Certo che e’ controversa: chi vede espansione dell’intervento statale nell’economia come la soluzione dei problemi vede come il fumo negli occhi questa spiegazione. Ma e’ vera.

 

Sulla della riforma delle cause frivole (medical malpractice tort reform).  Le proposte in giro sono, per esempio

 

1. limiti imposte per compensazioni di danni non economici, per sempio a una cifra intorno ai 250 mila dollari

2.limiti alla frazione delle compensazioni che possono andare agli avvocati

3. limiti di tempo per le cause

 

Questi provvedimenti e altri sono parte delle due riforme attuate in California: la MICRA, nel 1975 puntava sui limiti alle compensazioni. La Proposition 103, nel 1988, puntava alla riforma delle assicurazioni usate dai medici per coprirsi dalle cause. Insieme, le due roforme hanno avuto abbastanza successo nel ridurre le spese dei medici per coprirsi da cause di ``malpractice’’. Personalment credo che Proposition 103, piuttosto che i limiti (caps) siano stai utili. Ma c’e’ motlo che si puo’ fare. Perche’ dice ``all’italiana’’?

 

Sulla prevenzione: d’accordo che e’ la direzione giusta. Negli USA le principali cause di morte (malattie cardiache e’ quella principale, intorno ai 700/800 mila morti all’anno, e poi cancro e cerebro-vascolari) potrebbero essere ridotte con una buona prevenzione. Pero’ non vedo come la assicurazione obbligatoria cambi qualcosa. Si potrebbe argomentare che ha effetto nullo o addirittura opposto (semplice moral hazard). Quindi la questione a me pare: cosa c'e' da imparare dalla esperienza europea sulla prevenzione?

 

 

 

 

 

 

"L'elemento nuovo è che ora i democratici hanno i numeri per far passare la legge al Senato, e molto probabilmente, nella stessa versione, alla Camera dei Deputati."

 

Sicuro che ce la faranno anche alla Camera?

 

Sicuro che ce la faranno anche alla Camera?

Quasi. Con questa, o con una riforma qualsiasi, abbastanza vicina.

Il fatto fondamentale e' che a partire dall'estate ogni tentitive di fare una riforma se non proprio bi-partisan, ma almeno non completamente muro contro muro e' finita. Quindi ora c'e' solo da raggiungere accordi interni al partito democratico.

 

Le elezioni del 2010 sono ora un momento storico per gli Stati Uniti. Lo spazio per una riforma alternativa c’è. I punti principali: liberalizzare il mercato delle assicurazioni, porre limiti ai costi imposti degli avvocati con cause ''frivole'', liberalizzare il mercato dei medicinali.

Vero è che il piano non è gradito agli elettori e quindi un terzo dei Senatori starebbe facendo carachiri in vista delle elezioni di novembre 2010. Ma questo comportamento disinteressato non dovrebbe essere apprezzato? Però non è la questione, forse. Per quanto riguarda i punti principali di una riforma alternativa, allora per l’americano medio meglio la riforma Obama, visto che:

liberalizzazione mercato assicurazioni. Ogni stato ha una legislazione che impone degli obblighi di copertura e divieti di cancellazioni di polizze assicurative per categorie a rischio nel settore nongroup/individual, cioè quelli che se la fanno da soli. Inoltre, chiunque può offrire una assicurazione in un altro stato se segue queste regole. La liberalizzazione vorrebbe dire che nel New Jersey si possono comprare polizze in Nevada, quindi di fatto neutralizzando le norme statali sull'accesso alle assicurazioni. Alcuni risparmierebbero, ma quelli "a rischio" ci perderebbero, che sono poi quelli che l'attuale riforma vuole "proteggere". Peraltro questi vincoli di vendita across state lines sono molto più stringenti per le polizze individuali, e meno per quelle collettive e, ancora meno, per quelle che ricadono sotto ERISA. Quindi se il problema è la mancata copertura di 40 milioni di americani, la liberalizzazione comporterebbe un aumento del rischio di non essere coperti. Più efficiente sarebbe stata la public option.

Avvocati e cause “frivole”. Non è chiaro quale sia il peso economico delle cause frivole in questo contesto, visto che le cause si fanno quando uno ritiene di avere ragione. Se è frivola, la causa la si perde, e tocca pagarsi pure gli avvocati (American rule). Questa delle cause frivole è un vecchio spauracchio dei conservatori per non far pagare risarcimenti giusti alle imprese coinvolte nelle cause di asbestosi più che per impedire cause infondate di medical malpractice.

Liberalizzazione mercato medicinali. Concordo che sarebbe un elemento importante di una riforma che nel piano Obama manca e doveva invece esserci. Però due punti vanno evidenziati. Il costo dei medicinali non grava in modo massiccio sul costo delle assicurazioni private e pubbliche. forse sbaglio ma ritengo non sia la priorità #1 per la questione dell'accesso alla copertura assicurativa.  Il tema della concorrenza nel mercato farmaceutico è stato già affrontato dal Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act del 2003, nel quale esplicitamente si proibiva il governo federale di negoziare sconti con le case farmaceutiche e, inoltre, non favoriva, ad esempio, l’importazione controllata di farmaci dal vicino Canada, a prezzi che sono molto inferiori. I Repubblicani si sono opposti fortemente allora, e i Democratici si sono opposti oggi www.portfolio.com/views/blogs/heavy-doses/2009/12/11/democratic-leaders-quash-canadian-drug-import-bill-favored-by-aarp/ Una pietra sopra quindi.

 

esplicitamente si proibiva il governo federale di negoziare sconti con le case farmaceutiche

 

ma perché? A me sembra assurdo, qualcuno me lo spiega meglio? Grazie.

...dovevo scappare dall'europa per arrivare in US e vedermeli trasformati nella brutta copia dell'europa. poi dite che uno non si deve inc*****e (cit.)

questa riforma della sanita' e' veramente uno dei pezzi legislativi peggiori della storia americana (trovo particolarmente calzante il paragone con i ponzi schemes). suggerisco un efficace articolo del WSJ: a bill so reckless that it has to be rammed through on a partisan vote on Christmas eve.

Interessante spunto. Alcune osservazioni e domande.

1. Se non sbaglio Obama ha vinto le elezioni con una riforma santaria come uno dei punti principali del suo programma, quindi la preferenza dell elettorato americano era per una "socialdemocratizzazione" del sistema, no?

2. "trasferimento di assistenza dagli anziani a giovani che per diverse ragioni non possono o non vogliono assicurarsi, e che sono oggi comunque assistiti dal servizio sanitario di emergenza"

Pero questi non assicurati che usufruiscono del servizio di emergenza poi costano allo stato e al contribuente, no?

3. Medicaid e completamente gratuito?

4. "così come qualche anno fa si imponeva alle banche di non negare un mutuo sulla base di criteri infami, come la mera solvibilità finanziaria del richiedente."

Chi imponeva alle banche di non negare mutui? Citi e BAC allora sono state obbligate dallo stato a erogare mutui a svantaggio dei propri profitti e interessi d'impresa?

 

 

1. Se non sbaglio Obama ha vinto le elezioni con una riforma santaria come uno dei punti principali del suo programma, quindi la preferenza dell elettorato americano era per una "socialdemocratizzazione" del sistema, no?

 

fondamentalmente no. Obama non ha mai promesso la socialdemocratizzazione del sistema sanitario. Ha sempre e solo promesso (da buon politico) cose vaghe come la riduzione dei costi, i.e. dei premi di assicurazione (che e' quello che ha convinto la classe media), la copertura universale fornita a chi non l'aveva (la colpa secondo la sua narrativa era dei cattivi assicuratori. Questo per solidificare la sua base), maggiore sviluppo tecnologico (come se lo potesse decidere lui).

Anzi Obama attacco' Hillary, per esempio, perche' il suo piano sanitario prevedeva un "mandate" (ovvero assicurazione sanitaria obbligatoria pena una multa), come quello contenuto nell'attuale ObamaCare, mentre Obama diceva che un mandate non andava bene. Secondo lui bastava sussidiare l'acquisto per i piu' poveri per ottenere la stessa cosa (sussidio contenuto nella sua riforma ma fino al 400% della linea di poverta'). E ovviamente un po' della sua magia.

Che gli americani non siano per nulla contenti della socialdemocratizzazione del sistema sanitario lo dimostrano i sondaggi sulla riforma sanitaria, il fatto che questa questione stia affossando il presidente oggi.

Complimenti per l'articolo, davvero interessante. Anche perchè la maggior parte degli interventi sull'argomento, in Italia, si presentano più che altro come interventi di tifosi a prescindere (pro o contro, ma soprattutto pro), ed entrano assai poco nel merito dei costi e nelle conseguenze di questa riforma.

Però Krugman la pensa diversamente da lei (non mi stupisce).

krugman.blogs.nytimes.com/2009/12/21/coverage-and-costs/

Dove sbaglia ?

 

 

 

Il post di Krugman cui tu fai riferimento mi sembra scritto molto male.

1)  Va bene presentare un grafico che illustra "The theory of the reform" e non vuole essere particolarmente realistico, ma un po' di dettagli in più non guasterebbero. In particolare non si capisce quale sia il punto di partenza del grafico di Krugman:  "the initial bump in the blue curve above" è nel 2010, nel 2018, quando?  Se il grafico parte dal 2010, PK dovrebbe/potrebbe fare uno sforzo maggiore nello SPIEGARE PERCHE' i costi inizialmente crescono di meno. Stiamo parlando dei prossimi anni, qualche idea la deve avere. Se invece il grafico parte dal 2018... it's rubbish.

 

2)  Krugman usa cifre preconfezionate, come quelle del CBO. Molti commentatori contestano apertamente quelle cifre, criticando le ipotesi sotto cui sono state costruite. 

 

3)  Se crediamo a quel grafico, gli USA stanno solo comprando un po' di tempo. la linea blu si impenna poco dopo quella rossa, non mi sembra un gran miglioramento. Anche qui, bisognerebbe capire se Krugman ha numeri precisi in testa oppure sta solo tracciando un grafico "qualitativo".

 

Insomma, mi aspetto qualcosa di più "wonkish" (come dice lui) e "rassicurante" entro pochi giorni... altrimenti non la vedo bene.

Scusate l'off topic, ma questa manovra sulla sanità non vi ricorda un pochettino quella più vasta sul cambiamento climatico?

Anche in quel caso si tratta di grandi quantità di ricchezza portate fuori dal controllo del mercato e re-indirizzate da un complesso di enti nazionali e sovranazionali, ma comunque a controllo pubblico.

Non sono assolutamente con il post, che è troppo schierato, oltre che allusivo in alcuni suoi punti senza portare dati di fatto (l'incipit sulle banche è, secondo me, un autogol).

Veniamo al punto: la sanità in USA costa molto ? Sì, decisamente, perchè gli americani pensano di aver "diritto" alla migliore medicina possibile, e questo costa. Inoltre il sistema in sè per sè costa, i motvi sono vari, ma non faccio l'elenco, indico solo le grandi linee, salto i paragoni. Inoltre, per praticità escludo l'emergenza, che come si sa, è completamente gratuita (non il post-emergenza..).

Se uno non sta bene va dal medico (general pratictioner), ci può andare sotto forma di assicurato (per far capire: la vecchia mutua italiana), o sotto gli schemi Medicare e Medicaid, o privatamente (e costa caro). Il GP ha uno studio di rappresentanza perchè deve "attrarre clienti", è in centro, ed ha almeno due segretarie per seguire gli appuntamenti e la fatturazione, poichè fatturerà ad N assicurazioni e/o agenzie pubbliche. Costa questo ? Certo, pagano i clienti tramite i pay-roll.. ah, difficilmente sono associati per dividere le spese di studio (la concorrenza..).

Il GP, per evitare cause di malpractice (le famose cause inutili?) prescriverà al paziente tutti gli esami possibili e immaginabili, oltre alla consulenza di specialisti (i migliori..) e via così. Costi alle stelle, per lo Stato e le Assicurazioni, che a loro volta hanno impiegati per i pay-roll, le convenzioni, etc. Per questo la sanità costa, anche quella pubblica, che "compra" le prestazioni degli ospedali, dei GP, degli specialisti, etc.

In effetti lo Stato è il più grande acquirente di "servizi sanitari", e quindi chiedere uno "sconto" dai medici convenzionati con Medicare non mi sembra nè impossibile, nè anti-qualcosa, ed è un risparmio ampiamente possibile, di certo non aleatorio.

Sul versante farmaci potrei essere d'accordo che la forma di una tassazione più "forte" sulle società farmaceutiche è più invasiva di una semplice richiesta di ulteriori sconti, ma forse, da un punto di vista di "immagine" è meglio far credere di far pagare più tasse.

Non so se fosse stato meglio lasciare 30 milioni di americani senza copertura sanitaria, ma non mi sembra di vedere alcuna forma di socialdemocrazia in USA, tanto che la sanità rimane ancora privata, con tutti i costi che questo comporta in più rispetto a una sanità pubblica.

Aggiungici che il medico stesso è assicurato, sempre per il fatto che gli possono far causa e quindi vuole avere la possibilità di pagare se perde e continuare a lavorare. E l'assicurazione del medico è un altro costo.

In effetti il problema sono le assicurazioni. Lo sono in generale, come lo sono in Italia per l'automobile. Se uno è assicurato poi quando ha un accidente cerca di sfruttare al massimo l'assicurazione, facendone salire i costi, che si riflettono poi sul premio e sul costo nel suo insieme. In Italia lo si vede con l'aumento delle assicurazioni per auto in crescita continua.

Il punto è che l'assicurazione forma una separazione tra l'esborso diretto del cliente e il recepimento del pagamento da parte del fornitore, la cui cosa può sembrare banale, ma è fondamentale in un sistema di mercato libero. Se io devo pagare un dottore che mi costa troppo perché non è associato, ha segretarie, studio in vista, ecc., a parità di servizio di prestazione scelgo un dottore meno in vista, magari me lo cerco sull'elenco o in internet. Invece avendo assicurazione non mi preoccupo di questo, tanto paga l'assicurazione, e la concorrenza và a monte spitz.

 

Sul versante farmaci potrei essere d'accordo che la forma di una tassazione più "forte" sulle società farmaceutiche è più invasiva di una semplice richiesta di ulteriori sconti, ma forse, da un punto di vista di "immagine" è meglio far credere di far pagare più tasse.

 

??? Questa non la ho capita, era ironico dire che "è meglio far credere di far pagare più tasse"?

La tassazione alle società farmaceutiche mi sembra una stupidata colossale: non è che se tassi di più scendono i costi!

 

Intanto buongiorno, sono nuovo nel sito (per quanto lo legga da parecchio tempo, complimenti, davvero ben fatto), ma questo post mi ha fatto decidere di intervenire. Lo dico subito, in quanto per una volta in totale disaccordo su quanto scritto nel post.

Premessa: sono ben lontano dall'essere un economista, e quindi il mio lessico sarà da amatore, quale sono. Però negli ultimi due mesi ho seguito attentamente il dibattito sulla questione sanitaria statunitense.

Prima domanda provocatoria: e perché mai se gli USA divenissero simili a noi in questo ambito sarebbe un male? I problemi della sanità americana sono noti a tutti. E posso anche aggiungere la mia storia personale (lo so, aneddoto, il cui plurale non è "dati"): quando ero negli USA come studente mi fu diagnosticato (con grande professionalità, e dandomi modo di osservare i lati migliori del loro sistema) un linfoma. Per quanto fossi assicurato, mi fu detto che solo per le diagnosi iniziali avrei dovuto spendere $20,000, di cui il 10% di tasca nostra; e che il tetto annuale di spesa in ogni caso era di $200,000. La mia famiglia sarebbe finita in bancarotta prima ancora che le cure arrivassero a metà. Ed ero assicurato! Per carità, BlueShield, non il top, ma l'assicurazione ce l'avevo.

I €1000 di biglietto di ritorno in Italia sono stata l'unica cosa che abbiamo dovuto pagare, e sono stato curato e tuttora sono seguito con perizia e bravura dall'ospedale di Padova. Questo per chiarire il punto: non ci vedo nulla di male se, per una volta, gli USA decidono che forse è meglio fare come gli europei. Anche perché, onestamente, non credo proprio che il mio sia stato un caso isolato. Anzi; perché la mia storia sanitaria precedente il mio viaggio negli USA avrebbe fatto lievitare, fossi stato un americano e me l'avessero controllata per bene, i costi dell'assicurazione a livelli stratosferici.

Ora che ho fatto full disclosure, e spero di aver forse disonestamente accativato le vostre simpatie, passiamo a quel poco che ne capisco di dati.

I provvedimenti presi in esame dal Congresso combattono esattamente i problemi che ho incontrato, impedendo alle assicurazioni di considerare le pre-existing conditions o di mettere dei tetti annuali di spesa. Vi assicuro personalmente che, dal punto di vista del paziente, questo è fondamentale. E di nuovo, poi su questo punto la smetto: molti americani si vergognano del fatto di essere l'unico paese industrializzato ad avere un così alto tasso di mancata assistenza sanitaria e bancarotte per motivi medici. Il loro sistema, come dicono, è "broken", mentre in Europa funziona abbastanza bene.

Se mi dite che da noi non funziona, portatemi i dati. Lo so, le clientele al sud, ospedali fatiscenti, eccetera, qui in Italia, ma mi sembra che sia un problema nonstro e imputabile ad altri fattori, come la corruzione del ceto politico, il fatto di nominare i primari per via politica, e via dicendo. Avremmo bisogno di correttivi pure noi. Ma funzioniamo meglio, in media. E di sicuro, se ci riferiamo all'Europa, essa funziona MOLTO meglio degli USA. Che diamine, la sanità funziona talmente meglio fuori da lì che qualche anno fa capitava di leggere di inchieste sugli americani che decidevano di fare un viaggio in India per farsi curare, e di recente leggevo di un libertariano che ammetteva candidamente di vivere negli USA la maggior parte del tempo, ma di andare in Francia (doppia nazionalità) per le visite dal dottore.

La riforma presa in esame dal Congresso è molto simile a quella attuata in Massachussets, con tuttavia molte più proposte sul fronte del cost control, che a detta di molti è il punto più dolente nello stato pilota; molti esperti ne sono felici. Ad es., qui: politics.theatlantic.com/2009/11/a_milestone_in_the_health_care_journey.php Ma anche qui, sul perché il Massachussets è un buon punto da cui iniziare: voices.washingtonpost.com/ezra-klein/2009/12/the_lessons_of_massachusetts.html

Il concetto di base, enunciato anche da Krugman, è che i costi saliranno, sì. Ma molto meno di quanto non farebbero (probabilmente) altrimenti se il mercato continuasse a funzionare così come fa adesso. Si parla del cosidetto "bending the curve". E a questo proposito, nell'articolo si contesta il fatto che il CBO si limiti a considerare solo i primi 10 anni di spesa sanitaria, e non più in là. È onestamente la prima volta che sento una critica di questo genere (ma probabilmente non sono informato come dovrei); il punto però diventa: sono a disposizione analisi che dimostrino che oltre i dieci anni vi sarà con alta probabilità un'inversione di tendenza? Al momento non ne conosco.

Da alcune analisi che ho letto, inoltre, sembra chiaro che lo spirito inoltre sia quello di lasciare che la gente sperimenti, a livello anche statale, con vari comitati che considerino i successi ottenuti nel controllo della spesa e nella qualità del servizio erogato. In particolare, è possibile per gli Stati decidere di non applicare la riforma; a patto che però implementino un piano alternativo, che dimostrino che funzioni meglio di quello federale, e che venga controllato ogni anno per verificare se le previsioni di funzionamento hanno retto.

Sul fatto che i giovani comunque ricevono assistenza sanitaria d'emergenza: non basta. Intanto perché anche i giovani possono venire colpiti da malattie con prognosi molto lunghe, ne sono un esempio vivente. E poi perché molte malattie è meglio diagnosticarle subito, per avere un decorso migliore e in prospettiva costi inferiori per tutti (se mi viene diagnosticato il diabete prima che si arrivi al punto di dovermi amputare un dito, con esami di routine, ci guadagnano tutti, non solo il paziente, ma anche l'ospedale).

Sul mandato obbligatorio: in sostanza significa obbligare tutti a partecipare al sistema, e condividere i costi. Leggo di molte obiezioni di matrice liberista e conservatrice al mandato, ma non ne capisco il motivo. Forse perché ritengo, da socialdemocratico, che la sanità sia un servizio e un diritto di tutti (come anche, fortunatamente, nella nostra Costituzione), e che quindi tutti debbano impegnarsi con il proprio per rendere la cosa possibile. Così come per le strade, o Internet si spera in futuro, o la polizia. Trovo sbagliato il paragone con le case. Anche perché lì, mi sembra, è stato un indirizzo politico ("creiamo le condizioni perché la gente possa comprare più case"), non un mandato.

Ah, e la cosa sembra che costi un bel po' di vite ogni anno: www.urban.org/publications/411588.html

Sul mercato che verrebbe esautorato: molti economisti, di cui non ho modo di vagliare le affermazioni, ritengono che il mercato non funzioni come dovrebbe in campo sanitario, per la specificità dello stesso. Non so se abbiano ragione, ma pare chiaro che così com'è strutturato adesso il sistema, non funzioni. I costi per ogni singola prestazione e dei dottori sono multipli anche molto elevati rispetto a quello che sono in altri paesi. Alcuni sostengono che il problema sia il fatto che in USA, al contrario che altrove, non vi sia un unico ente, come lo Stato, che contratti i prezzi di medicinali, stipendi dei medici, etc.; considerato che quasi ovunque è così, tranne che in America, immagino sia possibile che abbiano ragione. Ma se ci sono opinioni alternative e proposte di correzione, segnalatele.

Sulle proposte segnalate nell'articolo, infine:

- liberalizzazione del mercato delle assicurazioni: gli exchanges, da quel che capisco, dovrebbero fare esattamente questo. Potrebbe essere, ma non sono sicuro sia nel bill finale, che sia prevista anche la possibilità per alcuni di rinunciare all'assicurazione prevista dal datore di lavoro, ottenere un voucher dell'ammontare uguale a quello che avrebbe pagato il datore, e comprare un'assicurazione negli exchanges usando quel voucher. Tuttavia, le assicurazioni negli exchanges devono fornire servizi di qualità minima, e dimostrare annualmente perché e come hanno fatto aumentare la spesa sanitaria. Significa maggiore trasparenza, blocco della crescita dei conti (vertiginosa), fornire potere di acquisto alle famiglie invece che lasciare nelle mani del datore di lavoro. La mancanza di una public option personalmente non mi piace, ma non dovrebbe essere il sogno di ogni liberista? Non fosse che purtroppo partiranno come molto limitati, e in effetti leggo che molti desidererebbero che fossero più aperti e inclusivi.

- riforma delle cause legali: se non sbaglio l'hanno implementata in Texas, con risultati molto molto modesti. In ogni caso non capisco il legame con i costi sanitari. Dubito che avere meno cause per malpractice conduca direttamente ad un abbassamento del costo di un ricovero o dello stipendio di un dottore. A questo proposito, in effetti, la riforma è troppo tenera con i providers.

-liberalizzazione dei farmaci: come prima, segnalo il fatto che in Europa il costo dei farmaci sembra essere inferiore, e in condizioni non di liberalizzazione. Ma su questo c'è dibattito, come su chi proponeva la reimportazione di farmaci dal Canada. In ogni caso sembra un problema che travalica nel campo minato delle proprietà intellettuali.

 

Ultima stilettata finale sui repubblicani: negli ultimi 17 anni hanno controllato il Congresso per 12, nei quali sono riusciti ad affossare la riforma sanitaria dei Clinton senza proporne di differenti, e passare il "Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act" che sta distruggendo il budget federale. Ora che si sta discutendo la riforma sanitaria, l'unica cosa che riescono a fare è ostruzionismo duro e puro, senza proposte concrete, a parte alcuni lodevoli casi come la senatrice Snowe.

I democratici, dei 5 anni di questi 17, hanno tentato di affrontare l'argomento ben 2 volte, a rischio di rompersi il collo elettorale, come avvenuto nel 1994. L'altro campo ha dimostrato manifestamente la propria incapacità su questo punto, e sperare che la acquisiscano adesso, quando sono in una fase molto estremista, mi sembra davvero wishful thinking.

tanta carne al fuoco. vediamo solo le cose piu' importanti.

 

e perché mai se gli USA divenissero simili a noi in questo ambito sarebbe un male?

 

fondamentalmente perche' i sistemi sanitari europei non sono necessariamente migliori di quello americano ma anzi sono peggiori per molti aspetti. la tua ipotesi di lavoro, basata penso sulla tua esperienza, e' che il sistema sanitario americano e' peggiore.

se si guardano altri indicatori gli americani fanno molto meglio degli europei. Alcuni esempi: 1) survival rates after most common diseases -rappresentano piu' del 50% delle cause di morte nel mondo occidentale- come cancro e malattie del cuore sono piu' alti in america rispetto ai maggiori paesi europei. 2) survival rates delle persone anziane (quelle per cui la qualita' della spesa sanitaria e' piu' importante) sono piu' alti in america che nel resto del mondo sviluppato. 3) certi servizi non possono essere ottenuti in europa ma solo in US (pensa a quelle malattie strane che poi bisogna fare la colletta per venirsi a curare in US perche' in Europa non c'e' nulla).

l'impressione che si ha secondo cui il sistema americano e' broken mentre quelli europei vanno bene e' che molti dei costi dei sistemi europei sono nascosti soprattutto in lower access to health care (gli americani vanno dal dottore in continuazione perche' possono; noi solo quando ci cade un rene), nel fatto che certe malattie da noi nemmeno le curano etc etc. sotto ho un link che mostra come la parte pubblica del sistema americano faccia molto piu' rationing di quello privato (ovvero fornisce molti meno servizi): e' ovvio che la stessa cosa e' vera per quelli europei (probabilmente di piu' visto che il sistema e' interamente pubblico e non c'e' il contrappeso rivelatore di quello privato).

 

 

Il concetto di base, enunciato anche da Krugman, è che i costi saliranno, sì. Ma molto meno di quanto non farebbero (probabilmente) altrimenti se il mercato continuasse a funzionare così come fa adesso.

 

Krugman sogna (PS Krugman e' un pundit di parte. Se voglio leggere pundit di parte mi vado a leggere Ann Coulter che almeno fa ridere).

Come e' possibile che espandendo la copertura sanitaria a 30 milioni di nuovi utenti i costi non salgano di piu'? L'unico modo possibile, che e' quello che abbiamo adottato in Europa -il metodo nascosto- e' razionamento dei servizi, gia' in corso. Sfortunatamente il razionamento in America sara' limitato perche' ci sara' sempre un servizio privato che fara' meno razionamento e che quindi rendera' politicamente impossibile fare un sufficiente razionamento in quello pubblico. Il budget americano esplodera'.

Medicare e Medicaid stanno mandando in bancarotta il budget americano; esattamente secondo quale logica espandere medicare e medicaid, ovvero creare un nuovo entitlement, cosa che Obama sta facendo, contribuira' a mettere sotto controllo i costi? Siamo stati cosi' bravi con il Medicare e il Medicaid? Ormai nemmeno Obama tira fuori piu' la palla di "bending the cost curve" perche' tutti, da ultimo il CBO, gli hanno detto che e' impossibile.

 

 

E a questo proposito, nell'articolo si contesta il fatto che il CBO si limiti a considerare solo i primi 10 anni di spesa sanitaria, e non più in là. È onestamente la prima volta che sento una critica di questo genere (ma probabilmente non sono informato come dovrei); il punto però diventa: sono a disposizione analisi che dimostrino che oltre i dieci anni vi sarà con alta probabilità un'inversione di tendenza? Al momento non ne conosco.

 

la critica e' diretta ad una disgustosa budget gimmick dei democratici. Cosa hanno fatto per non far aumentare il deficit nei prossimi dieci anni (promessa di Obama)? Semplice hanno iniziato ad aumentare le tasse e tagliare le spese per il Medicare (again rationing) dal primo anno, ma inizieranno a spendere (sussidi e nuovi assicurati) solo dal quinto anno e il programma sara' fully operational solo dal settimo anno.

Quindi hanno 3-5 anni di spese ma 10 anni di revenues! Furbi. Il costo reale per dieci anni del loro programma sanitario (fully operational) non sono gli $800 Billion che ci dicono adesso (e' che il CBO ha confermato perche' deve rispettare le ipotesi di lavoro del congresso), ma probabilmente qualcosa come $1.8 - $2.5 trillion. Il doppio o piu'. Un disastro per le finanze americane che portera' all'introduzione, secondo me, dell'IVA anche in America. Tassa nascosta.

 

 

Forse perché ritengo, da socialdemocratico, che la sanità sia un servizio e un diritto di tutti

 

secondo te dovremmo garantire la sanita' a tutti se costasse un milione di euro l'anno per cittadino? ovviamente la risposta e' no (a meno che tu non sia un po' pazzo :P). questo solo per farti notare che la parola "diritto" e' una brutta bestia e che alla fine quello che conta nelle politiche pubbliche e' sempre e soltanto il rapporto costi/benefici, che e' quello di cui si discute.

 

 

impedendo alle assicurazioni di considerare le pre-existing conditions o di mettere dei tetti annuali di spesa.

 

non capisco perche' gente intelligente faccia cosi' fatica a capire questa cosa.

Ti faccio un esempio semplicissimo Luca. Tu guidi? Se guidi hai una macchina e per questa macchina hai comprato un'assicurazione. Ora immagina che domani il governo dica: da oggi le compagnie assicurative per le macchine non possono piu' discriminare sulla base di pre-existing conditions ma devono assicurare tutti. Cosa faresti? Molleresti subito la tua assicurazione per la macchina e solo dopo aver incidentato andresti tranquillo dalla tua assicurazione, ti assicureresti, le faresti pagare i danni e subito dopo la molleresti di nuovo fino al prossimo incidente.

Se questo fosse possibile quante compagnie assicurative avresti in giro? Zero. Ora deduci: quale sara' l'effetto di questa provvisione sulle compagnie assicurative sanitarie? Nel "migliore" dei casi diventeranno semplicemente delle public utilities sussidiate dal taxpayer (secondo il simpatico modello italiano "private profits, public losses"); nel peggiore dei casi chiuderanno tutte. E passeremmo nel giro di qualche anno ad un sistema interamente pubblico (se chiedi a me questo e' l'intento di tutta 'sta manfrina obamiana).

Quale e' la soluzione alle pre-existing conditions? Ti lascio leggere questo intervento di un economista che propone una soluzione intelligente alla questione che non si basa sulle solite porcherie statali.

 

 

liberalizzazione del mercato delle assicurazioni: gli exchanges, da quel che capisco, dovrebbero fare esattamente questo.

 

no. Liberalizzazione significa che un cittadino dell'illinois si puo' andare a comprare l'assicurazione sanitaria in nevada. il problema e' che i premi assicurativi salgono parecchio a causa dell'eccessiva regolamentazione di alcuni stati (gli stati con piu' regulations sono anche quelli con i premi piu' alti); in che senso eccessiva regulations? nel senso che le amministrazioni statali dicono alle imprese assicurative che devono necessariamente assicurare non solo il rischio di cancro, ma anche le visite dall'oculista o il laser agli occhi. queste procedure fanno ovviamente aumentare i premi assicurativi per tutti. una soluzione di mercato invece fornirebbe diversi contratti e poi il consumatore sceglie quello che vuole. una vera liberalizzazione favorirebbe questo tipo di procedura: se il massachussetts impone agli assicuratori di assicurarmi anche le visite dall'oculista facendomi salire il premio, io posso andare a comprarmi l'assicurazione in nevada che invece non lo richiede, trovando l'assicurazione sanitaria che meglio corrisponde alle mie esigenze.

gli exchanges sono una cosa diversa. sono una piazza regolata dallo stato centrale dove possono partecipare soltanto piani approvati dal governo centrale. invece di aumentare la scelta la si diminuisce. e visto il rapporto che lo stato centrale ha con la regolamentazione mi aspetto che siano piani super-regolati e quindi anche super-costosi.

 

 

-liberalizzazione dei farmaci: come prima, segnalo il fatto che in Europa il costo dei farmaci sembra essere inferiore, e in condizioni non di liberalizzazione.

 

in europa e in canada il costo dei farmaci e' inferiore. si chiama monopsonio: lo stato e' il piu' grande acquirente di medicine e quindi puo' imporre il prezzo che vuole. e' giusto? no ovviamente e' sbagliato. pagando sottocosto non solo gli europei passano parte del loro costo agli americani (poveri fessi) ma riducono l'incentivo delle imprese farmaceutiche a produrre tali medicinali (michele spero che almeno in un'industria come questa con alti costi all'ingresso tu possa farmi passare che ridurgli il mercato potenziale dovrebbe far ridurre la spinta innovativa).

 

 

e passare il "Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act" che sta distruggendo il budget federale.

 

scusa ti lamenti del fatto che il medicare prescription drug sta distruggendo il budget federale e poi accetti passivamente un aumento di $1-$2 trilioni dello stesso? O sostieni entrambi o non ne sostieni neanche uno. Sono esattamente la stessa cosa: espansione irresponsabile della spesa pubblica.

 

Aldo, il post e' un po' troppo Matt Drudge style, ma comunque. Un paio di commenti. Primo, la sinistra del partito democratico e' Howard Dean non Harry Reid. Secondo, una buona fetta dell'opposizione registrata dagli opinion polls arriva proprio da sinistra. Dean, per esempio, ha commentato che questa legge "would do more harm than good". Le analisi di alcunianalisti e commentatori sembrano confermare questa idea. Per esempio, da questo poll appare che una forte maggioranza sia a favore di cambiare il sistema sanitario; come se non bastasse, guarda le risposte a queste due domande

 

Do you support or oppose giving people the option of being covered by a government health insurance plan that would compete with private plans? 56% Support, 38% Oppose

Do you support or oppose allowing Americans ages 55 to 64 to purchase Medicare coverage? 64% Support, 30% Oppose

 

A me pare che il calcolo politico potrebbe essere piu' complesso di quanto non appaia dal tuo post.

Grazie per il complimento che mi confronta a Matt Drudge, ma per il momento almeno non credo di meritarmelo. Lavorero' per essere all'altezza.

Su destra e sinistra nel partito democratico. Mettiamoci d'accordo cosi': la sinistra sono Pelosi e Reid, la ``far left'' sono persone come Dean. Il che naturalmente ci pone la domanda: chi sono i centristi? Chi sono quelli che raccolgono la eredita' di Clinton ``era-of-big-government-is-over?''. Spariti. Dove e' finita la eredita' della Democratic Leadership Council, che sosteneva la terza via fra conservatismo repubblicano e gli errori passati della sinistra nel partito democratico? Non si trova piu'. I blue dogs, che sarebbero appunto l'ala moderata, particolarmente sul piano della politica fiscale, sono personaggi come Nelson, che hanno manovrato fino all'ultimo solo per alzare il prezzo a cui si vendevano. Amara considerazione: la tentazione di fare un big government e' troppo forte, appena se ne presenta l'opportunita', e tutte le buone dottrine si buttano a mare quando si intravede la possibilita' di avere una macchina enorme di favori e di potere da gestire.

Sulla questione della riforma sanitaria Dean fa un punto perfettamente legittimo: una volta che (dopo l' ultimatum di Joe Lieberman) la opzione di assicurazione sanitaria pubblica (public option) e' sparita, l' intera riforma e' diventata un enorme favore alle assicurazioni private. Reid e altri hanno cercato di rimediare facendo anche peggio, cioe' imponendo vincoli e restrizioni alle assicurazioni private che porta a un passo dalla nazionalizzazione.

Il poll che citi e' interessante, perche' chiede ``Sei d'accordo ad avere roba gratis?'' e la gente risponde che ``Si', e' una buona idea''. Alla fine del poll ho trovato la domanda chiave: ``Sei d'accordo a dare roba gratis anche se poi costa salata?'', ovvero detto in inglese:  

Do you agree or disagree with the following - overhauling the nation's health care system is so important that it should be enacted even if it significantly increases the federal budget deficit.

Qui il pollster si e' fatto prendere dall'entusiasmo, perche' la risposta registrata e' ....

37% Agree, 56% Agree

che io sospetto sia:  

37% Agree, 56% Disagree

e cioe' che la gente non vuole roba gratis se poi invece bisogna pagarla. Ma non vorrei aver dato l'impressione che non ci vuole una riforma del sistema sanitario negli USA. Io ho voluto argomentare che questa riforma soddisfa obiettivi politici di una classe politica, invece che gli interessi dei cittadini.

 

Benvenuti.

Chi non vorrebbe vivere in un Paese come Svezia, Finlandia, Danimarca?

RR

Io no. Fa troppo freddo.

Condivido la critica allo spostamento dei costi dagli anziani a i giovani, ma non le soluzioni proposte. Si dovrebbe estendere la copertura ad entrambi non metter su una lotta tra generazioni. Per non parlare di quei 23 mln di reietti esclusi da tutto.

Non mi piace etichettare tutto, socialdemocrazia liberismo ecc, lascia il tempo che trova.L'importante è che il servizio funzioni.

La Francia (dove ho vissuto per anni) ha un servizio che spende molto meno dell'attuale "disservizio" USA, ed è eccezionale. Bastava copiarlo.

Quanto alle polemiche sui costi, gli USA spendono + o - la metà del loro bilancio per la difesa. Basterebbe tagliare quelle follie delle guerre in Iraq ed Afghanistan per coprire i costi.Utopia.

O annullare i tagli alle tasse dell'epoca Bush. Pesano sul deficit più delle due guerre messe assieme.

di Francia parla proprio Krugman ne "La coscienza di un liberal". Pare che il sistema funzioni molto bene, ma il futuro sia molto grigio a causa degli elevati costi per l'assistenza degli anziani, destinati ad esplodere in futuro.

La scommessa francese, se ricordo bene, è di investire moltissimo in ricerca, per trovare cure efficaci, ad esempio contro l'Alzheimer, e prevenire la bancarotta del sistema.Così, di primo acchito,  non è molto diverso dal problema che potrebbero avere in futuro gli USA con la riforma Obama.

Alla fine ritorniamo alla citazione di Manzoni che apre il post.

 

Quanto alle polemiche sui costi, gli USA spendono + o - la metà del loro bilancio per la difesa. Basterebbe tagliare quelle follie delle guerre in Iraq ed Afghanistan per coprire i costi.Utopia.

 

la spesa per la difesa e' pari al 21% del budget. Poi l'utopia e' pensare che si possano finanziare PERMANENT increases nella spesa sanitaria tagliando TEMPORARY war expenditures.

... che c'entra lo schema Stato paga Assicurazioni per copertura sanitaria/socialdemocrazia.

La Sanità USA è privata, nel senso che i fornitori di servizi sanitari sono enti di diritto privato e/o autonomi professionisti, non esistono ospedali pubblici (tranne, credo, il Walter Reid per i reduci di guerra), lo Stato paga i servizi e le medicine, come un qualunque contractor.

Sono i fornitori di servizi a costar caro, da qui è il sistema a costar caro. Leggete questo che vi spiegherà molte più cose di quanto possa fare io in un semplice commento al post, ma state confondendo mele e pere.

E' il sistema privato a costar caro, lo stato non fa altro che pagare i (salati) costi di un sistema.

Sono solo d'accordo che Obama non effettua una riforma in senso proprio (già ridurre i compensi per Madicare è comunque una riforma), ma si accoda all'esistente, difatti il progetto originario prevedeva un'assicurazione "pubblica" da mettere in competizione con le private, ma le lobby hanno fatto naufragare questa ipotesi, adesso i repubblicani fanno solo finta di essere contrari, ma di fatto questa "riforma" va solo a beneficio delle assicurazioni private, che non hanno alcun interesse a contenere i costi del sistema, poichè si rivalgono sui clienti, quindi va a favore dei grandi sponsors  del partito repubblicano.

aldo condivido molto del contenuto del tuo articolo. secondo me pero' c'e' una grossa (IMHO) omissione.

uno dei problemi piu' gravi secondo me del sistema americano e' il fatto che l'assicurazione arriva via employer e il collegato fatto che gli health benefits sono esentasse. questo non solo crea domanda "artificiale" per benefici sanitari che alimenta l'inflazione dei premi assicurativi ma rende praticamente impossibile lo sviluppo degli individual plans (che invece non sono esentasse).

io direi che ogni riforma sensata del sistema sanitario deve prima di tutto cambiare questo accidente storico: far pagare le tasse sui benefits e slegarli dal posto di lavoro. secondo me risolverebbe molti problemi (anche parzialmente il moral hazard che ora come ora sta distruggendo il sistema sanitario americano).

 

ispirati, potresti per cortesia chiarirmi il meccanismo di creazione di "domanda artificiale" da parte dei benefits esentasse?

es. se un'azienda fornisse un sussidio unicamente spendibile per gli affitti dei propri giovani dipendenti, gli affitti verrebbero inflazionati. In questo caso pero', siano o meno esentasse poco cambia. A meno che tu intenda "esentasse" come qualcosa di separato dal reddito e quindi specificatamente dedicato a coprire una determinata spesa. Pero' non so se sia questa l'idea che hai in mente tu. 

ti ringrazio molto

Dopo aver seguito con interesse l'ennesimo acceso dibattito sul sistema sanitario USA (bello il match Ispirati - Panizon) e memore della lezione costi-benefici propinata da Ispirati, io proporrei di annoverare tra i costi il tempo - risorsa scarsa ed irrecuperabile - perso a discutere su cosa cambiare nel modello americano, statistiche, dati da aggiustare perché la gente si spara, dialisi, survival rates...

Al posto di Obama avrei fatto una cosa molto più semplice: PIAZZA PULITA. Programma di governo: "Signori, da oggi si cambia: tanto per cominciare, smantelliamo tutto e costruiamo il nuovo sistema sanitario ad immagine e somiglianza del NHS made in Uk. Partiamo da lì e cerchiamo di apportare miglioramenti". La chiamerei battaglia per la civiltà.

Auguri di buon Natale a tutti.

 

nonostante io sia contrario al NHS quella che proponi sarebbe stata certamente una riforma migliore del sistema americano di quella di Obama.

Buon Natale anche da parte mia a tutti!

 

la lezione di Reagan e l’hanno rovesciata. Reagan proponeva di ''affamare la belva'' (''starve the beast'’) della spesa pubblica

 

forse l'autore vuole affermare che Reagan ha ridotto il debito pubblico americano. Ottimo.

 

elettorato sofisticato

 

i soliti delle town hall, quelli che fortunatamente sono riusciti a non farsi fregare da quella populista demagoga della pelosi. quelli che hanno votato palin insomma. tralasciamo poi la lista contributi ai senatori democratici. negli usa c'è concorrenza e le lobby sono libere di comprarsi chi vogliono. forse se lo fa la politica diventa distorsione del mercato?

Per il resto, e spogliato della chiara posizione ideologica di partenza, l'articolo è ottimo.

Non ho capito se scherzi o parli sul serio, in base a questi dati:

http://www.globalpolicy.org/component/content/article/214/44195.html

il deficit pubblico USA è aumentato nel periodo tra il 1981 e il 1989, quando era presidente Reagan.

L'idea di Reagan era diminuire il peso dello stato sui cittadini, il che non è esattamente la stessa cosa che diminuire il debito pubblico.

 

Il parere di Paul Krugman sull'argomento.

RR

Aggiungo una nota di Mankiw (che contiene anche un altro link) in risposta.

Con questa riforma gli Stati Uniti si avvicinano irriversibilmente al modello europeo, creando un welfare state che nessun futuro Reagan potrà mai revocare.

Benvenuti, e buona continuazione.

RR