Nel "sentire comune" ogni riforma che tocca servizi pubblici viene percepita come "macelleria sociale" o spacciata come tale da chi usa questo strumentario come argomento di resistenza al cambiamento. Eppure esistono paesi europei che spendono meno dell'Italia in spesa sociale fornendo in cambio prestazioni nettamente superiori. Un altro mondo è possibile. È possibile spendere meno ed avere di più. La proposta che introduco qui si concentra sul sistema sanitario. Chi, tra i molti lettori di nFA, ha esperienza di vita all'estero (non come turista ma come lavoratore, come i milioni di italiani che hanno lavorato in Germania, Francia, Svizzera, Belgio, Spagna, Olanda) è stato confrontato con sistemi sanitari diversi da quello italiano, sa che in quei paesi le cose vanno diversamente e decisamente meglio.
Non propongo di privatizzare. Quindi gli avversari delle privatizzazioni si tranquillizzino. Gli ospedali pubblici, nella proposta, rimangono tali. E credo che tutto sommato dopo la riforma avranno più fondi. Quello che va cambiato non è il rapporto dimensionale tra prestatori di sanità pubblica e privata (ospedali e cliniche) ma il sistema per finanziare i costi che il sistema sanitario genera.
Oggi in Italia, Svezia e UK, la sanità è finanziata in modo obbligatorio dallo stato, che attinge alla fiscalità generale per coprire i costi che il sistema genera. Negli altri paesi (Germania, Francia, Spagna, Olanda, Austria, Belgio, Danimarca e Svizzera, ad esempio) le cose vanno diversamente. Infatti negli altri paesi vige un sistema "misto" in cui i costi sono rimborsati in parte dallo stato ed in parte da assicurazioni obbligatorie.
Senza dover entrare nei dettagli delle cifre, con tanto di decimali, diciamo che oggi in Italia il 100% delle spesa sanitaria totale vede una gestione pubblica per un 70% circa ed un 30% a carico dei privati che non ricorrono al SSN (vanno direttamente da prestatori privati, per avere servizi migliori o per evitare liste d'attesa estenuanti). Un sistema misto vede invece un 50% a carico di assicurazioni obbligatorie, un 30% a carico dello stato, un 20% a carico diretti dei cittadini.
Il sistema misto, a confronto con quello statale al 100% è concettualmente descritto qui. Altre considerazioni le ho a suo tempo indicate qui.
Se l'Italia passasse in tempi rapidi ad un sistema sanitario come quello tedesco, ecco i possibili risparmi per il bilancio dello stato: lo stato passerebbe da una spesa di 99,4 miliardi di euro ad una di 42,6 miliardi di euro, con un risparmio annuale di 56 miliardi ed 800 milioni mentre per le prestazioni a loro carico diretto i cittadini passerebbero da 42,6 a 28,4 risparmiando 14.2 miliardi di euro (appunto, il 10% della spesa generale, che mi risulta essere attorno ai 142 miliardi).
A carico dei cittadini a questo punto ci sarebbero 71 miliardi di premi assicurativi: circa 100 euro al mese a cranio, pagati da tutti, evasori compresi, se fosse un premio fisso, tipo autovettura. Ma, come argomento sotto, a regime questi 100 euro diventerebbero poco più di 20.
Andiamo per ordine e vediamo vantaggi e svantaggi (che pur ci sono forzatamente in ogni "sistema").
Vantaggi:
Tutti devono pagare le assicurazioni, mentre oggi invece gli evasori non pagano imposte.
Ogni rimborso assicurativo avviene dietro fattura e le assicurazioni devono (nel sistema che ho in mente) comunicare il dato al fisco. Fine dell'evasione di certi medici.
Le assicurazioni (e di relativi premi) sono su base locale (sub-provinciale, direi) e quindi eventuali malversazioni locali non ricadrebbero sul sistema sanitario nazionale o sulle regioni. Per contro ottimizzazioni e prevenzione, se danno frutti, comportano una riduzione locale dei premi. Ergo il sistema è virtuoso. Località diverse possono confrontare premi e costi, prendere misure per avvicinarsi ai casi che ritengono migliori.
Ci sarebbe pluralità di assicurazioni a parità di prestazioni minime definite su tutto il territorio nazionale da una legge dello stato e garantite da controlli (chi come assicurazione vuole dare di più può farlo) e rimarrebbe la pluralità di prestatori sanitari pubblici e privati. Il cittadino ha più scelta. È più libero.
Le assicurazioni rimborsano tutte le spese di comprovata efficacia (questo vale anche oggi) indipendentemente che siano consumate presso strutture pubbliche o private. Fine della sanità di serie A (chi va dal privato a spese sue) e B (chi va dal SSN aspettando mesi e rischiando un caso di malasanità).
Un sistema come questo non ha affatto bisogno delle USL e della loro burocrazia. Chi ha bisogno di una prestazione sanitaria la ottiene tramite il suo medico (che è libero di scegliere cambiare in ogni momento) senza fare code da nessuna parte. Il medico prenota direttamente esami e ricoveri. Il costo burocratico amministrativo scende nettamente.
Per chi ha remore sulle assicurazioni private, si possono prevedere una o più assicurazioni pubbliche. Basta che non abbiano fondi indebiti dallo stato e che debbano vivere solo dei premi, come le altre. Se poi sono inefficienti avranno un premio troppo alto e gli assicurati cambieranno assicurazione, se vogliono risparmiare. Se invece funzionano meglio, viva.
Le assicurazioni sanitarie private obbligatorie in Germania e Svizzera (non conosco la casistica di tutti i paesi europei ma non è importante) non possono fare utili (e nemmeno debiti) ma gestiscono avanzi e disavanzi versando o attingendo da riserve di bilancio, obbligatorie. Questi significa che il comparto sanitario non solo sarebbe comunque non-profit ma non genererebbe più debito pubblico per la parte relativa alla gestione ordinaria. Fine della pacchia dei pasti gratis per molti furbetti.
Le assicurazioni rimborsano la spesa sanitaria senza poter sindacare sulla qualità e sulla esosità della cura (non sono quindi come le vecchie "mutue"). I fornitori di prestazioni quindi avranno più fondi. Lo stato oggi invece per risparmiare sulle spese dello stato, comprime le prestazioni sanitarie; totale la sanità ha sempre meno fondi.
Allo stato rimane il compito di legiferare, fare investimenti (nuovi ospedali, quando servono) e gestire i casi "sociali" (vedere il punto 3 degli "svantaggi").
Lo stato risparmia 56 miliardi e quindi può diminuire le imposte in modo significativo. Deve farlo, perché i cittadini dovranno pagare il premio, scegliendo tra le varie assicurazioni (alcune più care, alcune meno, ma tutte con la stessa base di prestazioni minime obbligatorie per legge).
Svantaggi:
La spesa sanitaria, oggi compressa in modo indegno, tenderà negli anni ad aumentare. La tendenza in sé non è malvagia, visto che tutti vorrebbero avere una sanità migliore, tuttavia non tutti accettano di doverne pagare il costo. Dovranno.
Il premio sanitario oggi potrebbe aggirarsi sui 100 euro a testa (ma notate il punto #11 sopra: se lo stato fa quello che dovrebbe fare coi risparmi di spesa, questi 100 euro diventerebbero poco più di 20 euro), se fosse uguale per tutti (come in Svizzera) oppure essere pari ad una certa % dello stipendio, come in Germania. Si possono fare ipotesi di premi più alto per gli adulti e basso o gratis per i minori.
Ogni cittadino è tenuto a pagare il premio. Questo è un problema evidente per chi vive sotto la soglia di povertà. In Germania, Francia, Svizzera, ci pensa lo stato a finanziare, in vari modi, il premio di chi è senza reddito (disoccupati, studenti, poveri). Lo paga lo stato all'assicurazione, dopo però un controllo molto accurato sulla situazione personale. Questo costo fa parte di quel 30% che dicevo prima essere a carico dello stato.
Osservazioni.
Tipica obiezione ai sistemi assicurativi è quella che le assicurazioni non accettano tra gli assicurati persone malate. Questo vale oggi per le assicurazioni facoltative. Il fatto che le assicurazioni siano invece obbligatorie (nel sistema che propongo) implica che non possano rifiutare alcun caso.
Altra obiezione classica riguarda il rischio (concreto) di cartello tra assicurazioni. Non starei però a buttare via il bambino insieme all'acqua sporca. Che si vigili sui cartelli e si proceda nella riforma. Perché fasciarsi la testa prima di essersela rotta?
Sui costi sanitari, in effetti la sanità francese e tedesca è più cara di quella italiana ma fornisce prestazioni migliori. Più soldi non è garanzia di maggiore qualità ma meno soldi (come oggi, dopo quasi 20 anni di finanziarie al risparmio) è garanzia di malasanità e di disfunzioni, nel pubblico (nel privato no, perché fallisce prima).
Nessuna differenzazione di premio per sesso ed età, salvo i minori, eventualmente.
Fattibilità politica. Qualcuno tra i lettori di nFA sostiene che la proposta sia politicamente insostenibile. Sarete sorpresi ma sono propenso in prima battuta ad essere d'accordo. Quando ne ho parlato 15 anni fa con medici italiani (nell'ambito di think tank sul tema sanitario) loro dissero che l'idea era ottima e corrisponde a quello che loro trovano quando lavorano all'estero. Ma dicevano anche che proprio per questo i politici italiani non avrebbero mai sostenuto una simile riforma. C'è del vero, tanto che una proposta come la mia fu fatta ufficialmente nel 1997 dalla allora Commissione Onofri, istituita durante il primo governo Prodi (che propose nemmeno tanto velatamente di passare al sistema olandese) e qui basta leggere il documento di base N°4 nel PDF completo. Allora fu affossata dal Ministro Bindi (quindi da un residuo sauresco della DC traghettata a sinistra, abituati a considerare la sanità come feudo elettorale) ma considero anche che sono passati più di 15 anni e di legnate costoro ne hanno prese abbastanza e con loro gli italiani.
Vale la pena quindi di riprovarci.
Per me si può fare in un anno o due. Non cambia nulla nella composizione attuale dei prestatori sanitari pubblici e privati. Occorre solo una legge che regoli il settore assicurativo, stabilisca cosa va rimborsato, studiare procedure di controllo per evitare abusi (sovrafatturazione) e procedure informatiche di supporto all'aministrazione nelle assicurazioni, un breve periodo di rodaggio, magari partendo prima con una regione pilota (tra quelle in deficit e non virtuose, naturalmente).
Credo che le assicurazioni europee, abituate a lavorare senza utili in Germania e altrove, saranno disponibili a farlo anche in Italia. Si apre un mercato fiorente, perché gli utili si possono fare con le assicurazioni complementari, quelle che offono qualche cosa in più ma che sono facoltative (per cure che oggettivamente non dovrebbero essere a carico della collettività e fanno parte dell'opzione aggiuntiva privata).
In quelle nazioni estere da lei citate usano diffusamente questo standard ICT:
www.hl7.org
infatti in tutti i commenti sull'articolo di Boldrin su cosa fare NESSUNO ha percepito che molte strade nuove da percorrere (come quelle vecchie) possono essere percorse con mezzi di locomozione più produttivi del cavallo e/o calesse :)
Ci spiegheresti cosa c'entra, esattamente, l'HL7 con quest'articolo?